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Rue Jules Doumont, 12 boîte 1, 5190 Jemeppe-sur-Sambre
+32 71 71 34 23
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Date du dernier contrôle dentaire
Votre médecin vous a-t-il demandé de prendre un antibiotique avant chaque soin dentaire ?
Oui
Non
Message
Date de votre dernière visite chez un dentiste
6 mois
1 an
2 ans
Plus
Avez-vous perdu certaines de vos dents ?
Oui
Non
Si oui, quelle en est la cause ?
Avez-vous reçu un traitement orthodontique ? (appareil dentaire, bagues…) ?
Oui
Non
Type
Avez-vous reçu un traitement parodontal ? (surfaçages, chirurgies, assainissements, greffes…) ?
Oui
Non
Type
Disposez-vous d’une prothèse dentaire ?
Oui
Non
Mobile ?
Oui
Non
Type
Disposez-vous d’un implant dentaire ?
Oui
Non
Type
Message
Vos dents sont-elles sensibles ?
Oui
Non
Si oui , précisez
Au chaud
Au froid
Au sucré
A l'acide
A la mastication
Message
Le tartre apparaît-il rapidement sur vos dents
Oui
Non
Vos dents de sagesse ont-elles été extraites ?
Oui
Non
Message
Avez-vous déjà eu des abcès des gencives ?
Oui
Non
Vos gencives saignent-elles spontanément, ou après le brossage ?
Oui
Non
Vos gencives sont-elles souvent douloureuses ou sensibles ?
Oui
Non
Avez-vous l’impression que vos dents se soient écartées, déplacées ?
Oui
Non
Avez-vous l’impression que vos dents se soient écartées, déplacées ?
Oui
Non
Avez-vous des difficultés à ouvrir la bouche ? uche ?
Oui
Non
Serrez-vous les dents la nuit ?
Oui
Non
Grincez-vous des dents ?
Oui - La nuit
Oui - Le jour
Non
Combien de fois par jour brossez-vous vos dents
1 fois
2 fois
3 fois
Plus
Utilisez-vous une brosse à dent
Dure
Moyenne
Souple
Votre brosse à dent est-elle
Manuelle
Electrique
Utilisez-vous un fil dentaire
Oui
Non
Utilisez-vous des brossettes inter-dentaires
Oui
non
Avez-vous l’impression d’avoir mauvaise haleine
Oui
non
Êtes-vous satisfait de l’apparence de vos dents et gencives ?
Oui
Non
Qu’aimeriez-vous changer ?
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