Questionnaire dentaire

Nom

Prénom

Date de naissance

Message

N° de Sécurité Sociale

N° de téléphone

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Profession

Adressé par

Date du dernier contrôle dentaire

Votre médecin vous a-t-il demandé de prendre un antibiotique avant chaque soin dentaire ?

Oui

Non

Message

Date de votre dernière visite chez un dentiste

6 mois

1 an

2 ans

Plus

Avez-vous perdu certaines de vos dents ?

Oui

Non

Si oui, quelle en est la cause ?

Avez-vous reçu un traitement orthodontique ? (appareil dentaire, bagues…) ?

Oui

Non

Type

Avez-vous reçu un traitement parodontal ? (surfaçages, chirurgies, assainissements, greffes…) ?

Oui

Non

Type

Disposez-vous d’une prothèse dentaire ?

Oui

Non

Mobile ?

Oui

Non

Type

Disposez-vous d’un implant dentaire ?

Oui

Non

Type

Message

Vos dents sont-elles sensibles ?

Oui

Non

Si oui , précisez

Au chaud

Au froid

Au sucré

A l'acide

A la mastication

Message

Le tartre apparaît-il rapidement sur vos dents

Oui

Non

Vos dents de sagesse ont-elles été extraites ?

Oui

Non

Message

Avez-vous déjà eu des abcès des gencives ?

Oui

Non

Vos gencives saignent-elles spontanément, ou après le brossage ?

Oui

Non

Vos gencives sont-elles souvent douloureuses ou sensibles ?

Oui

Non

Avez-vous l’impression que vos dents se soient écartées, déplacées ?

Oui

Non

Avez-vous l’impression que vos dents se soient écartées, déplacées ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à ouvrir la bouche ? uche ?

Oui

Non

Serrez-vous les dents la nuit ?

Oui

Non

Grincez-vous des dents ?

Oui - La nuit

Oui - Le jour

Non

Combien de fois par jour brossez-vous vos dents

1 fois

2 fois

3 fois

Plus

Utilisez-vous une brosse à dent

Dure

Moyenne

Souple

Votre brosse à dent est-elle

Manuelle

Electrique

Utilisez-vous un fil dentaire

Oui

Non

Utilisez-vous des brossettes inter-dentaires

Oui

non

Avez-vous l’impression d’avoir mauvaise haleine

Oui

non

Êtes-vous satisfait de l’apparence de vos dents et gencives ?

Oui

Non

Qu’aimeriez-vous changer ?

Message