Questionnaire dentaire

Informations personnelles

Nom *

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Prénom *

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Date de naissance *

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Adresse *

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N° de Sécurité Sociale *

*

N° de téléphone *

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Adresse mail *

*

Profession

Adressé par

Date du dernier contrôle dentaire

Votre médecin vous a-t-il demandé de prendre un antibiotique avant chaque soin dentaire ?

Oui

Non

Historique dentaire

Quel est le but de votre consultation ? *

*

Date de votre dernière visite chez un dentiste *

6 mois

1 an

2 ans

Plus

Avez-vous perdu certaines de vos dents ? *

Oui

Non

Si oui, quelle en est la cause ?

Avez-vous reçu un traitement orthodontique ? (appareil dentaire, bagues…) ? *

Oui

Non

Type

Avez-vous reçu un traitement parodontal ? (surfaçages, chirurgies, assainissements, greffes…) ? *

Oui

Non

Type

Disposez-vous d’une prothèse dentaire ? *

Oui

Non

Mobile ?

Oui

Non

Type

Disposez-vous d’un implant dentaire ? *

Oui

Non

Type

Sur une échelle de 1 (mauvais) à 10 (parfait) comment évaluez-vous votre état dentaire ? *

*

Dents :

Vos dents sont-elles sensibles ? *

Oui

Non

Si oui , précisez

Au chaud

Au froid

Au sucré

A l'acide

A la mastication

Vos implants dentaires

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ? *

*

Le tartre apparaît-il rapidement sur vos dents *

Oui

Non

Vos dents de sagesse ont-elles été extraites ? *

Oui

Non

Gencives / Parodontie

Avez-vous des problèmes de gencives ? Lesquels ? *

*

Avez-vous déjà eu des abcès des gencives ? *

Oui

Non

Vos gencives saignent-elles spontanément, ou après le brossage ? *

Oui

Non

Vos gencives sont-elles souvent douloureuses ou sensibles ? *

Oui

Non

Avez-vous l’impression que vos dents se soient écartées, déplacées ? *

Oui

Non

Avez-vous l’impression que vos dents se soient écartées, déplacées ? *

Oui

Non

Mâchoires

Avez-vous des difficultés à ouvrir la bouche ? uche ? *

Oui

Non

Serrez-vous les dents la nuit ? *

Oui

Non

Grincez-vous des dents ? *

Oui - La nuit

Oui - Le jour

Non

Hygiène bucco-dentaire

Combien de fois par jour brossez-vous vos dents *

1 fois

2 fois

3 fois

Plus

Utilisez-vous une brosse à dent *

Dure

Moyenne

Souple

Votre brosse à dent est-elle *

Manuelle

Electrique

Utilisez-vous un fil dentaire *

Oui

Non

Utilisez-vous des brossettes inter-dentaires *

Oui

non

Avez-vous l’impression d’avoir mauvaise haleine *

Oui

non

Êtes-vous satisfait de l’apparence de vos dents et gencives ? *

Oui

Non

Qu’aimeriez-vous changer ?

Quelles sont vos priorités ?

Autres éléments à signaler à votre chirurgien-dentiste

Cabinet d'Orthodontie ORTHO SANTE

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Faites le point sur votre situation dentaire ou sur votre bouche

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