Nom

Prénom

Date de naissance

Message

N° d'identification national

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Message

Nom du dentiste traitant.=

Date du dernier contrôle dentaire

Quel est le motif de la consultation ?

Une douleur

Un contrôle

Autre

Pouvez-vous nous fournir votre dernière radiographie dentaire ?
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Message

Groupe sanguin

Antécédents

Cardiaque

Tachycardie

Arythmie

Angine de poitrine

Infarctus

Diabète

Type I

Type II

Non

Autre

Avez-vous déjà fait une allergie ?

Non

Antibiotique

Iode

Latex

Résine

Anesthésie

Métal

Métal: préciser

Autre allergie

Avez-vous déjà subi une opération ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Valve cardiaque

Oui

Non

Pace maker, stents, pontage

Oui

Non

Date

Tyroïde

Oui

Non

Date

Rein

Oui

Non

Date

Greffe

Oui

Non

Date

Cancer

Oui

Non

Date

Message

Êtes-vous traité à l'hôpital pour :

Dialyse

Chimiothérapie

Radiothérapie

Immunothérapie

Vaccination

Avez-vous été vacciné dernièrement ?

Oui

Non

Si oui, quel vaccin ?

Autres informations

Fumez-vous ?

Oui

Non

Si oui, combien de cigarettes par jour ?

Êtes-vous enceinte ou en cours d'allaitement ?

Oui

Non

Si oui, nombre de semaines/mois :

Respirez vous par le nez ?

Oui

Non

Est-ce que vous ronflez ?

Oui

Non

Est-ce que vous sucez votre pouce ?

Oui

Non

Est-ce que vous vous rongez les ongles ?

Oui

non

Questionnaire médical

Questionnaire médical patient